作者：何金山单位：北京大学人民医院

　　本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。1853-1897年，德国的化学家把水杨酸钠和乙酰胆碱结合，形成了一个新的化合物——乙酰水杨酸，或许有人对这个名字不够敏感，但提起它的化学名，可谓人尽皆知，这就是阿司匹林。自发明以来，阿司匹林被证明能够有效地抗炎、抗栓，因而在临床上广泛应用，已成为医药史上用途“最多”的药物之一。阿司匹林能够有效抑制血小板聚集，从而抑制血栓形成，也就是老百姓所说的“稀释和净化血液”。而内皮损伤加上继发的血小板聚集是心肌梗死发病机制的重要一环，这正中“阿司匹林”的下怀。从原理上来说，对于冠心病患者，服用阿司匹林，能够降低其心血管事件的风险。这已经被大规模的临床研究所证实，无论是冠三代试管的成功率高吗心病、心肌梗死，支架植入术后还是冠脉搭桥术后的患者，服用阿司匹林，都会降低心血管事件的风险；虽然会在一定程度上增加出血的风险，但和明显的心血管获益相比，这个风险，值得去冒。在此简要说明一下，已经诊断为冠心病的患者进行心血管事件的预防，叫做二级预防，可以理解为“亡羊补牢”；还没有发展为冠心病，但是具有高血压、糖尿病等危险因素的患者进行心血管事件的预防，叫做一级预防，可以理解为“未雨绸缪”。鉴于阿司匹林在二级预防的患者中表现如此优异，是否在一级预防的患者中，也会有不俗的表现呢？我们进行了积极的探索。尤其研究发现，除了心血管获益外，阿司匹林还能降低胃肠道肿瘤的风险，更加增加了我们的信心——阿司匹林简直就是有病治病、没病防身啊，人人都能，且人人都应该吃阿司匹林！真是这样吗？科学讲究的是大胆假设，小心求证，美好的愿望，有的能成真，有的则不然。对于阿司匹林用于一级预防，近期发表的三项研究结果似乎给出了答案，也就是ASCEND、ARRIVE和ASPREE研究。三个均为双盲随机对照试验，试验组服用阿司匹林100mg Qd，对照组服用安慰剂。ASPREE评估高龄老人（>70岁）服用阿司匹林能否从阿司匹林一级预防中获益；ARRIVE研究评估10年心血管风险高危的患者服用阿司匹林能否降低心血管事件的发生风险；ACEEND目的更为明确，糖尿病患者服用阿司匹林进行一级预防，能否降低心血管事件的发生率。三个研究的人数分别为15480、12546和19114人，随访时间5-7.4年，数量足够大，时间足够长，但很遗憾，三个研究近乎得出类似的结论，阿司匹林无论在高龄患者、还是10年心血管风险高的患者中进行一级预防，均未降低心血管事件的风险，反而明显增加了出血的风险（图1）。虽然在糖尿病患者中阿司匹林以及预防看到了一定的获益，但这微弱的获益，却被明显的出血并发症所抵消了（图2）。当我们把这三个近期的研究，和以前的研究放在一起，进行荟萃分析（图3），也得到类似的结论，阿司匹林还是安慰剂更能获益？结论都在中深圳市代孕的吗间位置徘徊。图1 老年患者中阿司匹林一级预防未见心血管获益图2 糖尿病患者服用阿司匹林进行一级预防，有一定的心血管获益，但出血风险明显增加图3 荟萃分析表明，阿司匹林在一级预防方面，相比安慰剂，并未见到更大获益不能确定或者仅有微弱的心血管获益，但却增加了出血风险，阿司匹林作为一级预防，至少在当前看来，并不能广泛推荐。明确诊断了冠心病或者心肌梗死，阿司匹林必须吃；只有冠心病的危险因素如高血压、糖尿病、吸烟，是否服用阿司匹林一定先仔细评估获益和风险，谨慎考虑！哪些患者能服用阿司匹林进行一级预防，请查阅谁该吃阿司匹林进行一级预防？我国最新共识提出流程图参考文献：[1] Rothwell PM, Wilson M, Elwin CE, et al. Long-term effect of aspirin on colorectal cancer incidence and mortality: 20-year follow-up of five randomised trials. Lancet 2010; 376: 1741-1750.[2] The ASCEND Study Collaborative Group. Effects of aspirin for primary prevention in persons with diabetes mellitus. N Engl J Med 2018; 379: 1529-1539.[3] Gaziano JM, Brotons C, Coppolecchia R, et al. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double- blind, placebo-controlled 捐精违法吗 trial. Lancet 2018 August 24 (Epub ahead of print).[4] McNeil JJ, Woods RL, Nelson MR, et al. Effect of aspirin on disability-free survival in the healthy elderly. N Engl J Med 2018; 379: 1499-1508.[5] McNeil JJ, Wolfe R, Woods RL, et al. Effect of aspirin on cardiovascular events and bleeding in the healthy elderly. N Engl J Med 2018; 379: 1509-1518.[6] McNeil JJ, Nelson MR, Woods RL, et al. Effect of aspirin on all-cause mortality in the healthy elderly. N Engl J Med 2018; 379: 1519-1528.[7] Collins R, Reith C, Emberson J, et al. Interpretation of the evidence for the efficacy and safety of statin therapy. Lancet 2016; 388: 2532-2561.